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L'ORTOPEDICO RISPONDE - ARTROSI DEL GINOCCHIO QUALI POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE ?

Le informazioni disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non possono sostituire un parere medico.

L’osteoartrosi primaria (fig. 1) è una condizione degenerativa progressiva da “usura e lacerazione” che aumenta non in linea con l’età dopo i 50 anni; si stima che il 25 – 30% delle persone di età compresa tra i 45 ed i 64 anni ed oltre l’85% dei soggetti con più di 65 anni, presentino un’artrosi rilevabile radiograficamente.

fig.1 - Artrosi primaria
fig.1 - Artrosi primaria
ARTROSI DEL GINOCCHIO QUALI POSSIBILITA’ TERAPEUTICHE ?

Al contrario l’osteoartrosi secondaria può manifestarsi molto prima; è conseguente a postumi traumatici - ad esempio fratture articolari, pregressi interventi -ad esempio la meniscectomia – malattie del metabolismo.

Quali sono le opzioni di trattamento dell’artrosi instaurata ?

L’età fisiologica guida in modo appropriato la decisione terapeutica. Le modalità di trattamento incruento comprendono la modificazione dello stile di vita, la terapia medica, le terapie fisiche, le ortesi,

Terapia medica – il trattamento medico comprende la somministrazione di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), di condroprotettori, le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi (cortisone) e di acido jaluronico.
- FANS – l’azione antinfiammatoria ed antalgica li rende i farmaci di elezione nella terapia dell’artrosi; sul mercato ne esistono più di 2 dozzine, con studi che dimostrano la superiore efficacia di uno rispetto all’altro. La dispepsia è l’effetto collaterale più comune; altri potenziali effetti collaterali sono l’ulcerazione gastrointestinale, la tossicità renale ed epatica, l’insufficienza cardiaca. I pazienti anziani sono i soggetti più a rischio; la maggioranza degli effetti collaterali è correlata ai dosaggi ed alla durata della terapia.
- Condroprotettori (glucosamina e condroitin solfato) – aumentano la quantità della matrice cartilaginea, rallentando potenzialmente la progressione dell’artrosi senza effetti collaterali o tossicità.
- Iniezioni intrarticolari di cortisosteroidi – i corticosteoidi per via intrarticolare sono potenti agenti antinfiammatori con minimo rischio di complicazioni o effetti collaterali sistemici. Sono indicati nei pazienti nei quali non vi è stata una risposta alla terapia con antinfiammatori o che presentano controindicazioni all’uso di FANS. Le iniezioni di steroidi dovrebbero essere limitate a un massimo di 3 – 4 l’anno, poiché diventano meno efficaci ad ogni successiva iniezione.
- Iniezioni intrarticolari di acido jaluronico – queste soluzioni ad elevato peso molecolare sostituiscono le ridotte concentrazioni di acido jaluronico riscontrate nei pazienti affetti da artrosi. A seconda della gravità dell’artrosi il miglioramento del dolore può durare da 0 a 6 mesi; comunque, come per il trattamento intrarticolare con corticosteroidi, la terapia con acido jaluronico è utile come passaggio verso un trattamento chirurgico una volta che l’artrosi sia diventata sintomatica.

Il trattamento chirurgico viene dettato da modificazioni non tollerabili dello stile di vita o da una scarsa risposta alla terapia incruentai. Esistono svariate opzioni chirurgiche: l’artroscopia, l’osteotomia, la protesi totale o parziale (monocompartimentale) ognuna delle quali ha indicazioni specifiche. L’esatta conoscenza delle indicazioni per ciascuna di tali procedure è importante nel contrapporre gli obiettivi e le aspettative del paziente spesso potenzialmente non realistiche.

Artroscopia – dovrebbe essere eseguita soltanto avendo ben chiari i fattori prognostici che ne determinano il successo od il fallimento. Ottengono i benefici maggiori coloro che presentano una sintomatologia di breve durata (inferiore ai 6 mesi), un normale allineamento degli arti ed una modesta evidenza radiografica di osteoartrosi. Non è raro che i pazienti, soprattutto i più anziani, abbiano aspettative non realistiche dall’artroscopia per cui è importante spiegare loro le limitate indicazioni ed i risultati parziali di una chirurgia palliativa.

L’artroscopia può precedere un’osteotomia o l’impianto di protesi monocompartimentale in quanto le radiografie e la MR spesso non evidenziano in modo appropriato l’entità della degenerazione artrosica.

Fig.2 - Ginocchio varo
Fig.2 - Ginocchio varo

Osteotomia.

E' un’alternativa eccellente quando coesistono sintomi e deformità in varo-valgo, soprattutto se eseguita precocemente all’inizio del processo patologico (fig. 2).

Lo scopo dell’osteotomia è di diminuire i carichi del compartimento interessato dal processo artrosico: compartimento mediale nel ginocchio varo (fig. 3), compartimento laterale nel ginocchio valgo.

E’ indicata nei pazienti relativamente giovani – età compresa fra i 55 – 65 anni – attivi e/o obesi.

Le controindicazioni sono rappresentate da un’artrosi femoro-rotulea grave, una flessione minore di 90° , (è necessario sapere che l’osteotomia non migliora l’escursione articolare), un’instabilità ed uno stato infiammatorio.

L’osteotomia tibiale o femorale consente comunque una vita attiva e posticipa la necessità di una protesi totale.


Fig.3 - Osteotomia di valgizzazione
Fig.3 - Osteotomia di valgizzazione

 

Protesi monocompartimentale – la protesi monocompartimentale è un presidio notevolmente meno invasivo rispetto alla protesi totale. E’ una vera protesi di rivestimento; riveste il condilo femorale danneggiato con una componente metallica, riveste il piatto tibiale con una componente in polietilene fissata all’osso con cemento. E’ indicata nell’artrosi mono-compartimentale con articolazione femoro-rotulea integra o scarsamente danneggiata ed integrità del legamento crociato anteriore.

E’ controindicata negli obesi, nell’osteoporosi, nelle instabilità e nelle gravi deviazioni assiali.

L’impianto può essere fatto per il compartimento mediale (fig. 4) e laterale.

Sebbene l’osteotomia sia preferita per pazienti giovani attivi e sovrappeso, tale procedura e un’alternativa ragionevole per coloro che hanno almeno 60 anni e può anche essere un’opzione per i pazienti giovani con un allineamento relativamente normale (fig. 5).

Posizionamento mediale
Fig.4 - Posizionamento mediale


Fig. 5 – Sovraccarico mediale

Generalmente prima dell’inizio dell’intervento viene eseguita un’artroscopia per valutare la correttezza delle indicazioni.

La scelta del tipo paziente è fondamentale e la procedura chirurgica necessità di precisione tecnica.

La mancata riuscita è, in molti casi, è da attribuire alla selezione non corretta dei pazienti o ad errori di tecnica.

 

Impianto di protesi mono mediale
Impianto di protesi mono mediale Impianto di protesi mono mediale

 

Risultato funzionale a 40 gg dall’intervento
Risultato funzionale a 40 gg dall’intervento

 

Protesi totale

La protesi totale dovrebbe essere presa in considerazione soltanto quando tutte le altre alternative terapeutiche siano esaurite e soltanto se il paziente è pienamente consapevole che non sarà possibile il ritorno a tutte le attività di elevato impegno fisico. Bisogna ricordare che applicare una protesi non significa “cambiare” il ginocchio e ridargli la sua primitiva efficienza, bensì riparare le superfici articolari usurate restituendo uno stato di “relativa normalità”.

Fig. 6 – Artrosi evoluta
Fig. 6 – Artrosi evoluta

Il ginocchio protesizzato non è un’articolazione normale, ma ha alcune limitazioni che non impediscono di condurre una vita normale.

Un esame radiografico (fig. 6) ed una valutazione clinica sono sufficienti per dare indicazione (non servono TAC o RMN).

La protesi di ginocchio è uno strumento chirurgico ad alta tecnologia e ad alto costo per cui ogni scelta va fatta su precise indicazioni (scelta etica).

 


Per tali motivi ogni intervento di chirurgia sostitutiva protesica deve essere individualmente programmato e preparato, per fornire al paziente un’informazione adeguata su ciò che ci si può realisticamente aspettare sottoponendosi alla protesizzazione.

Fig. 7 – Protesi totale
Fig. 7 – Protesi totale


ARTROSI E I MATERIALI

L’evoluzione dei materiali il miglioramento del disegno delle componenti protesiche, hanno portato, insieme all’esperienza del chirurgo, a migliori risultati e hanno pertanto incentivato l’indicazione chirurgica all’intervento di protesi di ginocchio.

Nonostante la ricerca ed il miglioramento della qualità dei materiali impiegati, la disponibilità di strumentari sempre più precisi, l’uso del computer, la durata della protesi non è eterna.

L’aumento della durata della vita, specie nel sesso femminile, spesso eccede quella fisiologica della protesi; per questo motivo solo i pazienti anziani possono aspettarsi che la loro protesi duri tutta la vita; i pazienti più giovani, che sono più attivi, usurano più in fretta la loro protesi.

Possono inoltre verificarsi delle complicazioni che talora incidono anche sul risultato finale.

L'ortopedico Dr. Dario Armaroli

 

Il Dr. Dario Armaroli può essere facilmente contattato:
• presso il Centro Medico Aesculapio
Via Ferrovia, 13 – Gavardo (Bs) - telefono. 0365.31681
• per e-mail all’indirizzo: armaroli.d@alice.it

 

 

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